《柳叶刀》:治疗新型冠状病毒感染,不推荐皮质类固醇

时间:2020-03-20 来源:转化医学网

此前1月27日,国家卫生委和国家中医药局联合印发的最新版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)》和上一版(第三版)《诊疗方案》相比,该版方案就针对重症患者提出了更多治疗措施。其中,针对重型、危重型病例的治疗,可根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况,酌情短期内(3~5天)使用糖皮质激素,建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1~2mg/kg·d。

新型冠状病毒感染部分重症患者会并发严重急性呼吸道感染(SARI)并出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS),而急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征部分是由宿主免疫反应引起的,皮质类固醇可抑制肺部炎症,但也可抑制免疫反应从而延缓病原体清除。应对 SARS的经验表明,病毒清除后炎症仍然持续存在。SARS 和 MERS 感染中的肺组织学检查也均显示了炎症和弥漫性肺泡损伤。从理论上讲,皮质类固醇激素的治疗可能具有抑制肺部炎症的作用。

在一项回顾性的观察性研究中,报告了309 名患有 MERS 的重症患者,几乎一半的患者被给予皮质类固醇治疗(中位数氢化可的松等效剂量[即,甲基泼尼松龙 1:5,地塞米松 1:25 ,泼尼松龙 1:4] 300 毫克/天)。最终发现,服用皮质类固醇药物治疗后与90天死亡率的差异无关,但与从呼吸道分泌物中清除病毒RNA延迟有关。此外,在2019 年的系统综述和荟萃分析确定了十项流感的观察性研究的共6548 名患者中,研究人员发现,接受皮质类固醇激素治疗的患者死亡率反而增加。且在其他结局中,重症监护病房的住院时间增加了,继发性细菌或真菌感染的发生率也有所提高。

截至 2020 年 1 月 29 日,已发表的报告中包括140 例 2019-nCoV 患者中的七名(5%)感染性休克患者。Baillie博士和他的同事对其临床试验结果进行了分析,在败血性休克试验中,大多数患者都有细菌感染,导致血管性肢体性休克和心肌功能不全。在这一组病例中,重度休克的类固醇治疗有可能获得病情改善。但是,严重低氧血症的休克呼吸衰竭通常是由于胸腔内压力升高(有创通气期间)阻碍了心血管充盈而不是血管痉挛引起的。在这种情况下,类固醇治疗并无大益处。没有临床数据表明在治疗由 RSV,流行性感冒,SARS-CoV 引起的呼吸道感染中,糖皮质激素会有益处。

总体而言,没有明确的证据可以预期患有2019-nCoV 感染的患者将从皮质类固醇治疗中受益,他们反而更有可能从这类疗法中受害。因此,在临床试验之外,不推荐使用皮质类固醇激素治疗 2019-nCoV 引起的肺损伤或休克。

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