2015年3月国际合作中心与德国国际合作机构就中德养老护理培训项目签署了合作协议。中德双方选择了三个项目试点城市，承德市、自贡市和贵阳市。该项目计划执行四期培训活动，培训对象分别为试点市养老院、医院等高层管理人员、中层管理人员、卫生护理院校老师和学生、养老院护理人员和医院的护士等，2015年6月和10月两期培训活动已分别完成。通过培训和调研笔者发现，我国养老护理体系尚不健全，制度建设及政策指导相对滞后严重影响了养老护理服务产业的健康发展，亟须借鉴德国在相关领域的先进经验，进行顶层设计，以推动我国医养结合的养老护理服务业快速发展。
一德国发展养老护理服务业的主要特点
目前，德国人口约8300万，其中60岁以上老年人约占总人口的23％， 65岁以上的老年人约占总人口的19％。预计到2050年，德国人口将下降到约7000万，超过50岁的人口将占总人口一半以上，60岁以上的老年人将占总人口的35.5％（张啸等，2010）。上世纪70年代以后，伴随着工业化进程，德国步入老年化社会，养老护理问题日益受到社会与政府的关注。经过几十年的发展，到目前为止，德国已形成了比较完善的养老护理体系与制度，并具有如下主要特点。
（1）形成了多元化的养老护理服务体系
根据德国社会发展需要及制度基础，目前，德国已形成了多元化的养老护理体系。
一是从养老护理机构来看，已形成了多元化机构并存的发展格局。2013年底，德国养老机构总数25775所，其中养老护理机构13030所，约占养老机构总数的50％；在养老护理机构中，私立5349所，约占41％，教会及慈善机构7063所，约占54％，国立618所，约占4.7％。目前，德国从事居家上门的服务机构有12746所，其中，私立8140所，约占63.8％，教会及慈善机构4422所，约占34.7％，国立184所，约占1.4％ 。德国的社会制度及高度市场化的公共服务使得其养老护理机构以私人与社会机构为主。
二是从从业人员来看，养老机构服务人员要统一接受专业培训，队伍建设稳定发展。2013年，德国有护理从业人员1005524人，约占总人口的0.12％，其中养老护理机构685447人，占护理从业人员的68.2％，居家上门服务机构320077人，占31.8％ 。
三是从养老方式来看，已形成了以居家养老为主，以机构养老与居家养老上门服务为辅助的三位一体模式。2013年，德国共有263万人接受护理。其中，家属亲友居家养老约占45％，机构养老约占30％，职业护理机构居家养老上门服务约占25％（范少东，2015）。
（2）养老护理服务已纳入法制化轨道
德国养老护理服务的法制化应该追溯到20世纪70年代。1974年德国老年救助委员会发出一份鉴定书，该鉴定书从那些生活在养老院无生活自理能力的老年人的经济状况出发，对老年保险系统要确定老年人从业时经济地位与社会地位的功能提出质疑。于是，如何立法保障生活困难的老年人以及他们的家属，成为德国政治生活中的一个重要话题。1980年联邦政府委托成立的专门小组在认真考察各种不同建议的基础上，提出将护理需求作为应对新的生活风险纳入国民社会保障体系的一个立法目标。在此背景下，1985年《护士执业法》得以出台。该法对护理的任务、职业标准、教育训练、护士的职业资格和权利、义务等方面都做了具体规定。在此基础上，1994年德国颁布了《护理保险法》，1995年1月1日起正式实施。目前，《护士执业法》和《护理保险法》是德国护理事业的奠基石。特别是《护理保险法》实施后，对德国的养老护理事业产生了重大影响（张啸等，2010），主要体现在：
一是为养老护理从业人员提供了法律保障。据保险公司估算，这个法规为护士增加了两万个新就业岗位，也为护士建立自己的家庭护理机构铺平了道路。该法颁布前，德国护理行业并不吸引人就业，这与养老护理人员的工资低与工作辛苦有很大关系。《护理保险法》保证了护理费的来源，提高了护理人员的收入；同时，由于护士人数的增加，减轻了护理人员的工作量，护理人员对工作的满意度也随之上升。德国护理保险的广覆盖性（法定护理保险覆盖92％的人口，同样义务性的私人护理保险覆盖人口约占7％）也客观上要求有一支庞大的护理队伍为之配套服务。目前，德国护理行业从业人数高达100多万人，雇员人数超过德国汽车工业雇佣人数（70万人）的总和（范少东，2015）。
二是对护理职业提出了更高的要求，促进护理人员管理水平不断提高。《护理保险法》对德国医院护理管理组织提出更高要求，规定医院要设立护理院长或护理部主任，只有接受过护理高等教育和管理专业训练的人才有资格担任。护理人员除护理院长（主任）外，还有护士长、高级护士、注册护士、助理护士4个级别。注册护士以上资格的护理人员才能直接护理患者，助理护士只能为护士或医师做一些准备和协助配合工作。同时，《护理保险法》对住院护理针对3类护理患者的护理时间及护患比都提出了具体规定。如规定2、3类患者的护患比为1：4,1类患者为1：2.5（或3）（范少东，2015）。
三是对护理管理的监控系统提出要求。如各病区都有终端与主机联网，护理院长或主任每天都要审阅各科室的护理信息；还可随时开通监控电视系统观察各科室护士的工作情况；并能与各病区双向交流，应病区护士长要求及时调配护理人员等。
（3）护理保险是养护制度与政策体系的主体
护理保险是德国“第五大支柱”险种。按照“护理保险遵从医疗保险的原则”，所有医疗保险的投保人都要参加护理保险，但国家官员、法官和职业军人由国家负责，他们患病需要护理时有专人负责并承担有关费用。除此之外的所有公民纳入法定护理保险体系。对于临时性工作、未充分就业工作和低收入工作，法律规定不必交纳这种保险费。
保险税税率的确定按照投保人的收入计算，1996年税率固定为1.7，在原联邦州（西德）为每月6000马克，在新联邦州（原东德）为每月5000马克；1999年西部和东部分别为每月6375马克、5400马克；保险税一半由投保人支付，一半由雇主支付（张啸等，2010）。
德国法律赋予德国养老企业双重任务，即养老护理和医疗护理。养老护理采用养老保险补贴政策，按护理级别补贴。护理保险补贴又分为居家养老补贴和机构养老补贴。
居家养老补贴（护理保险）分为四级：0级，231欧元／每月；1级，468欧元／每月；2级，1144欧元／每月；3级，1612欧元／每月。
机构养老补贴（护理保险）分为四级：1级，1064欧元／每月；2级，1330欧元／每月；3级，1612欧元／每月；4级，1995欧元／每月。
在此基础上，针对老年痴呆症（失智症）的老人，每个级别的补贴金额有不同程度的增加。在德国，护理保险补贴只承担基础护理和家政服务。医疗护理费用由医疗保险100％承担。此外，德国政府为扶持养老护理企业，还实施免征营业税和消费税的优惠政策（范少东，2015）。
（4）护理教育多元化与高质量
德国的护理教育已有160余年历史。目前，德国的护理教育有3个层次：中专、专科培训、大学本科。德国的护理教育以中专为主，现有公立护士学校943所，接受护理教育的最低要求是完成10年的基础教育，入学年龄为17周岁。德国的继续护理教育，也称专科培训，主要是为临床培养专科护士，其资格由地方政府予以确认。全德国已有50所护士学校开设了继续教育有关专业，所设专业主要有重症监护、精神科护理、手术室护理、癌症护理、社区护理和公共卫生等。德国的大学护理教育起步较晚，1992年才开设护理科学、护理教育学、护理管理学的学士专业，但发展比较快，目前有七、八所大学招收本科生。“Agneskarll护理研究所”是德国一个可以招收培养护理硕士博士的护理研究所。
为了保证各个层次护理教育的质量，《护士执业法》对护士生的学制、学时都有明确规定。中专护理教育的学制为3年，课时不少于4600学时，其中理论课1600学时、实践课3000学时。专科护理培训根据各州有关法律要求，可脱产学习2年，也可在业余时间学习3－4年，学时3000课时，其中理论2200课时、实践800课时。大学水平的学位课程为全脱产4年制，非大学水平的学位课程为全脱产2年制。护理教育考试大纲由国家考试委员会统一制订。考试分笔试、口试、实践三部分。其中实践评分占重要比例，主要是护士与患者的交流能力、专业能力、应变能力等。如果某一项考试不及格，允许有第二次补考机会。若仍不及格，那就取消继续学习的机会，不允许再学护理。通过考试者由学校颁发欧盟承认的毕业证书和护士职业许可证（张啸等，2010）。
二我国养老护理服务业存在的主要问题
目前，我国已进入“未富先老”的老龄化社会，老年人口呈迅猛增长势头，对养老护理服务的需求日益增加，我国养老护理服务业也进入快速发展阶段。2013年，国务院相继出台了《关于加快养老服务业发展的若干意见》35号文、《关于促进健康服务业发展的若干意见》40号文等政策性支持文件，对我国养老护理服务业发展起到重要推动作用。目前，我国各地区由政府、社会民间和企业等多种主体参与，发展形成了养老院、日间照料服务中心、托老所、养老机构、老年宜居社区、老年公寓等多种养老护理模式，以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老服务体系正在初步建立，老年消费市场初步形成，老龄事业发展取得了初步成就。但总体上看，养老护理服务和产品供给不足、市场发育不健全、城乡区域发展不平衡等问题还十分突出。通过实施中德养老护理培训项目和实际调研，笔者发现我国养老护理服务业主要存在以下问题：
（1）养老护理机构与专业护理人员严重缺乏
据有关部门统计，目前我国失能、半失能、失智等老龄人口已达4000多万人。按平均护患比1：4计算，需要一线护理人员至少1000万人，而目前一线护理人员仅约30－50万人。根据调研发现，目前我国养老院护理人员与老年顾客（患者）比例普遍为1：7至1：10。北京市唯一一家公办民营“医养结合”试点养老机构汇晨养老护患比为1：3，接近德国同行业标准1：2.5。
同时，养老机构单一，我国老年人主要选择公办养老机构养老，但机构数量非常有限，民营及社会机构发展严重不足。现有的护理人员普遍没有经过专门业务培训，大多为40岁以上临时聘用人员。国家财政资助新建的养老院大多为酒店式布局，硬件设施设计不合理，服务种类不适应养老护理需求。此外，养护教育资源严重缺乏。业内有关专家表示，目前我国养老护理职业院校仅40多所，专业教师严重匮乏，且没有一套完整的专业培训教材。
（2）传统观念制约养老产业的发展
由于传统观念，老年人不愿意入住机构养老院；年青人不愿意选择养老院就业。中国的传统观念是养儿防老。儿女把父母送进养老院，怕邻里朋友议论儿女不孝，造成家庭没面子；另外，养老院条件差，儿女怕老人受虐待，得不到好品质的照顾，不到万不得已不愿让父母住进养老院。此外，很多老年人习惯为儿女考虑多于自己，舍不得给自己花钱，有钱储蓄起来，也是他们不愿进养老院的原因之一。
年青人不愿选择养老院就业，主要是待遇低、觉得伺候人不体面、工作时间长、很辛苦等原因。一般卫生护理职业院校毕业的学生都倾向于选择医院就业。
（3）政府多头管理，政出多门，严重影响养老服务业发展
受传统计划体制影响，政府对养老护理业的管理呈碎片式多头管理的局面一直没有发生根本性改变。如养老问题归属民政系统管理；残疾人员归残联系统管理；医疗归卫计系统管理；卫生职业院校归人社系统和教育系统管理（中职归人社系统、高职以上归教育系统）；职业水平证书归人社系统管理等（乌丹星，2015）。一个平台，多部门管理，加上没有统一的法律法规，往往导致政出多门，相互掣肘。自2013年以来，我国相继出台养老服务产业指导性支持文件，但落实起来非常困难。主要根源是很多具体问题涉及多部门管理，需要政府有关部门多方协调，费尽周折才得以解决，甚至由于各部门职能界定不清而难以解决，严重影响了我国养老护理服务业的健康发展。
（4）养老护理资源配置严重不合理
由于我国市场经济发育不完善，市场机制对资源配置的决定性作用发挥不到位，导致我国养老护理资源配置不合理，严重削弱了养老护理服务的功能发挥与社会效率。
一是养老床位紧张与闲置浪费并存。目前，公办养老机构约4万多家，公立养老院费用偏低，只面向“三无”孤寡老人等低收入老龄群体，入住门槛高，一床难求；而民营机构拥有约570万张床位，却门庭冷落，床位空置率高达48％（乌丹星，2015）。
二是高护理费用与低专业水平、低服务质量并存。目前，社会民间承接的日间照料中心接收中等收入老龄群体。企业兴办养老院和养老公寓，面向高收入群体，实行市场化运营，养老床位和护理费用很高，一般护理费每月3000元以上，中度护理每月5000元以上，重症护理每月1万至几万元不等。与此同时，大量护理人员是没有受过正规专业培训、极度缺乏专业知识的农村护工，且不说具备医学、药理学、心理学和社会学等专业知识，就连基本的护理技能都不具备。这种低专业水平必然导致低服务质量。
三关于如何推动我国养老护理服务业健康发展的政策建议
中德两国尽管在社会发展阶段、经济制度及历史文化等方面存在诸多差异，但在老年社会发展及养老护理方面仍具有一定共性。在充分考虑我国国情，并借鉴德国经验的基础上，笔者对推动我国养老护理服务业健康发展提出以下政策建议：
（1）鼓励中外合作办学，加快培养护理人才队伍
鉴于我国卫生职业院校养老护理专业刚刚设立、师资匮乏、没有统一标准教材等现状，建议出台相关政策鼓励我国卫生职业院校与发达国家养老产业职业院校合作办学。鼓励专门开办养老护理专业学院，批准开设养老护理专业大专、大学和研究生等多个层次的文凭。兴办社会在职养老护理培训项目，恢复养老护理职业等级证书制度等。
此外，建议我国政府有关部门鉴定和承认国外发达国家养老护理职业院校培训水平的认证资格，从而加大养老护理人才队伍培养的力度。
（2）提高政府引导及管理的有效性
面对“未富先老”的基本国情，建议“十三五”时期把养老事业放在优先发展的地位。养老护理服务业是政府的一项重要责任。首先，要加大政府行政体制改革力度，改变政出多门的局面，提高政策制定、落实及管理的效率。结合供给侧改革，“十三五”全面构建以法律为基础、以制度为支撑、以政策为导向的我国养老护理制度体系。
其次，相关政府部门应加大养老护理服务和培训的扶持力度；加快出台相关优惠政策；增强政府对养老服务业的投入。建议各级政府拨专款对护理员给予培训专项补贴，对养老护理员实行免费培训，提高人们参加养老护理服务培训的积极性。通过培训和考核相关从业人员并颁发“养老护理水平证书”等方式，让这个职业展现出应有的职业优势，推进我国养老护理员的职业化与专业化。
同时，由政府引导，社会各方参与，并采用多种方式，加大对大学养老护理专业教育的投入力度，尽快构建适合我国社会需求的各类养老护理职业教育体系。
（3）尽快出台国家标准，提高护理人员的地位和待遇
建议尽快出台《养老护理员国家职业标准的规定》，创新多种形式培养符合标准要求的养老护理队伍。首先，以学历保证护理人员的社会地位。其次，通过将此项工作纳入专业技术职称系列，并出台相关政策，适当放宽职称认定或评定条件，来鼓励在岗护理人员长期从事此项工作，提高其社会地位。
另外，建议实行护理人员注册登记制度，对经过注册登记，且在养老机构从业达到一定年限的护理人员，财政按月发放补贴性工资，并免收其社会养老保险个人应缴部分，再加上养老机构发放的工资，可使护理员的工资有较大提高。按现在的物价水平，如果护理员的月实际收入能达到3000元以上，将会吸引更多有志于养老事业的人员长期从事护理员工作。
（4）出台养老护理保险险种
1995年德国《护理保险法》实施，后来对日本等国护理保险制度产生了重要影响。《护理保险法》保证了居家养老上门服务和机构养老的护理费来源，提高了护理人员的收入；同时，由于护士人数的增加，减轻了护理人员的工作量，护理人员对工作的满意度也随之上升。该法对护理的任务、职业标准、教育训练、护士的职业资格和权利、义务等方面都做了具体规定（张啸等，2010）。
借鉴德国经验，建议尽快开设法定护理保险，推广“个人服务时间存储”制度。在一个人均收入很低并已进入老龄化的国度，如何就地解决日益突出的护理费用过高与护理需求增大的矛盾、人力资源浪费与人力资源短缺的矛盾，德国经验值得重视和推广。很多发达国家都鼓励学生从小参加各种社会实践和义务服务活动，在社区免费帮助老年人、残疾人，甚至把这种活动列入各个年级的必修课，达不到要求不准毕业，视之为评判学生能力和素质的重要指标。我国城市多独生子女家庭，而独生子女往往缺乏为他人服务的意识。同时，建议我国选择试点城市借鉴和推广德国模式，出台符合中国实际的养老护理保险改革方案。
（5）推广居家养老护理上门服务，出台统一的改革试点方案
国际合作中心与德国国际合作机构共同执行“中德养老护理培训项目”。德方执行机构蕾娜范集团公司在德国13个城市设有20个养老护理上门服务站点，服务项目包括基础护理（身体护理）、医务护理（医疗）和家政服务（范少东，2015）。居家养老护理上门服务在德国受法律保护，深受全民欢迎，但在我国还处于初创阶段。中德养老护理培训项目调研组走访了北京汇晨养老机构管理有限公司，该公司是北京市唯一一家医养结合、公办民营的养老机构，也设有居家养老护理上门服务业务，但上门服务仅限于基础护理和家政服务业务，不包括医疗护理。目前，中德养老护理培训引智项目三个试点城市已向所在省申请开展“医养结合”试点示范。该项目将为我国养老产业的发展做出贡献。
鉴于此，建议出台相关改革方案和法律法规，允许医养结合持证上岗的医护人员实行医务护理上门服务。
