某日,由于一病人心率快(145次/分),医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注,某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰(西地兰剂量0.4mg/支)欲加药。
所幸当时旁边有一老护士正在摆药(准备第二天药物),看到4支西地兰感到很疑惑,遂问该护士医嘱剂量多少,该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰,由此避免了一宗严重护理差错发生。
原因分析
1、未认真执行查对制度,凭主观臆想行事(据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支),所以未加多想就拿了4支。
2、临床经验不足:虽然认识到了西地兰药物的特殊性,但由于工作中很少使用该药物,故对该药剂量不熟悉。
3、该护士一贯工作麻利,习惯追求工作速度,故不能做到耐心查对。
吸取教训及整改措施
1、全科护士会议上通报批评,认真执行查对制度,加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训,并强调其重要性。
2、切忌凭主观臆想行事。
3、在配药前要做到二人查对。