患者,陈某,38岁,诊断:颅底骨折。
于2007年1月31日护士某某,在张贴补液时未认真执行查对原则,将29床患者陈某的液体“复方氯化钠500ml+肌苷0、4g”的输液加药单,张贴到“10、3%复方氨基酸注射液200ml”上,然后给病人接上。输液完后空瓶放在输液篮中,护理部夜查房时发现。
原因分析
1、工作责任心不强,无严格执行“四查七对”。
2、自信凭印象,不谦虚。
吸取教训及整改措施
1、召开全科护士会议通报此事,并上报护理部,记录技术档案,要求人人都要加强“四查七对”的落实,加强床旁二人查对制度。
2、执行任何操作时,不能违反操作原则。
3、切忌自信凭印象进行操作。
4、中班护士张贴补液单,上夜护士核对治疗单,执行护士双人查对,无误后方可执行。
5、要认真巡视病房,不但要观察病情,还要再一次进行核对。
6、加强对护士专业技术培训,严防差错事故的发生。