2016年2月22日,值班护士错把10床李××的餐前胰岛素给11床张××注射了,发现错误后立即报告值班医生,并向护士长、科主任汇报了这件事。
密观察病情,做好善后的解释工作,经过几小时的严密观察和处理,病人的病情稳定,无造成不良影响,也未引起护理纠纷。
原因分析
1、当事人违反护理操作规程,未认真执行查对制度。
2、当事人凭主观印象行事。
吸取教训及整改措施
1、上报护理部,通报此事,记录技术档案。
2、召开全科护士会议,要大家认识到“四查七对”的重要性,正视问题,从教训中吸取经验,鼓励大家讲真话,要认识到安全护理的重要性,一般护理差错缺点后面往往隐藏着重大的安全隐患,要在第一时间、第一程序、第一步骤、第一次就把工作做好,做到零缺点、零缺陷。
3、每位护士认真学习护理规章制度及操作规程,从严要求自己。逢周一、周四组织学习护理规章制度。
4、四查七对要牢记在心中,不能流于形式。胰岛素注射要带治疗单至床前,每一环节都要做好查对工作。
5、中午班护士负责抄治疗单,夜班护士对治疗单,执行护士每次对治疗单及注射本无误后带治疗单去床前注射。
6、要做好每项治疗的解释工作,药物宣教工作,不能敷然了事。