一、概念
个案管理是集评估、计划、服务、监测、协调于一体的照护模式，其关键特征在于满足患者的多重照护需求、畅通多学科沟通合作渠道、整合现有资源，以达到提高照护品质、减少并发症、降低医疗成本，提高患者满意度的目的。
二、卒中个案管理师的工作模式
1.基于医院的个案管理师工作模式：是以医院为基础的急性期护理的个案管理模型，关注患者的治疗效果和结局，使患者及家属了解更多关于卒中的知识， 掌握卒中后的护理及康复技能，进而促进患者的自我管理。
2.从医院到社区的个案管理师工作模式：侧重于给患者家属提供过渡性的综合护理服务。 包括出院准备计划、技能培训、转介服务等， 以确保患者能够在急性期转换到社区长期照护环境的过程中得到专业而持续的护理服务。
3.基于社区的个案管理师工作模式：以社区为基础的连续性护理个案管理模型，强调健康行为及社区资源的获取。
三、卒中个案管理师的工作职责及效果
1.卒中个案管理师的工作职责：脑卒中个案管理师综合运用标准化临床路径、出院准备计划、护理程序等工具为患者提供无缝隙的优质照护服务，并提供持续监测和实时处置。
2.卒中个案管理师工作效果的评价：针对脑卒中个案管理的效果评价研究包括随机对照试验、类试验性研究（非随机对照试验）和非试验性研究，如回顾性研究、病例对照研究、质性研究。
3.卒中个案管理模式应用效果：1）促进神经功能恢复。个案管理的质量与神经功能恢复情况及生活自理能力密切相关，二者被用作评价脑卒中个案管理的主要研究指标。2）改善血管危险因素控制情况及用药依从性。脑卒中个案管理的一个重要特点就是确定患者的临床特征， 为其制订专人计划， 并督促计划的落实，其目的在于促进卒中后患者的自我健康管理，改善其健康行为。3）降低再入院率及平均医疗成本。再入院为从卒中患者出院后随访至再入院，且不考虑何种原因导致的再入院，脑卒中后患者的康复及护理对其功能的恢复是极其重要的。4）提高脑卒中患者生活质量和满意度。脑卒中患者或其家属的满意度是评价个案管理模式非常重要的指标， 即使个案管理模式能够改善患者的预后，如果患者的满意度不高，也不能得到持续的应用，应优先选择满意度高的模式。
参考文献：
[1]邓娟, 谢红珍. 脑卒中个案管理师实践模式的研究进展[J]. 中华护理杂志, 2018(8):1009-1014.
